Нейропсихологическая диагностика пациентов с нарушениями сознания
1. Жалобы и анамнез
При сборе психологического анамнеза в беседе с родственниками больного необходимо выявить преморбидный уровень когнитивной сферы пациента и осуществлять интерпретацию результатов, полученных в ходе специального нейропсихологического обследования, с учетом этого уровня.
2. Иная диагностика
Клинический метод включает клиническое обследование, результаты которого важно дополнять указанием стадии восстановления сознания и когнитивных функций больного. Для этого целесообразно применение качественных (номинальных, описательных) шкал, а также проведение количественной оценки степени восстановления произвольных психических и поведенческих реакций с помощью количественных (порядковых и числовых) шкал.
1. Качественные, описательные:
• Шкала стадий восстановления психической деятельности Т. А. Доброхотовой;
• Шкала уровней когнитивных функций.
2. Количественные шкалы, измеряющие функциональные возможности пациента. Одной из наиболее распространенных шкал является «Шкала восстановления после комы» или «Coma Recovery Scale» [10,11].
Для оценки динамики течения реабилитационного процесса на основе изменений реакций пациента на различные раздражители можно выделить некоторые компоненты, которые могут быть отражены в заключении нейропсихолога:
1. Нейродинамические параметры психической деятельности:
• Состояния активности – пробуждения (самостоятельное – спонтанное или только при стимуляции);
• Восстановление цикла сна – бодрствования;
• Возможность привлечения непроизвольного внимания больного к окружающей обстановке и длительность удержания внимания;
• Возможность привлечения произвольного внимания больного к стимулу и время удержания внимания к стимулу;
• Длительность латентного времени ответа при выполнении инструкций.
2. Степень сохранности анализаторных функций и восстановления восприятия (зрительного, слухового, тактильного):
• Генерализованная недифференцированная реакция на любой вид раздражителя (нет дифференцировки модальностей);
• Четкая локализация в зависимости от модальности (зрительная, тактильная, слуховая, болевая) стимула (ориентировочные реакции).
3. Уровень произвольности движений и действий:
• Непроизвольные ориентировочные реакции – учитывается любая ориентировочная реакция, вне зависимости от модальности ее проявления;
• Целенаправленные спонтанные реакции без направленной стимуляции извне;
• Целенаправленные движения и действия в ответ на инструкцию.
4. Способность к коммуникации:
• Отсутствие коммуникативных попыток;
• Неадекватные характеристики контакта (негативизм, избирательность контакта и так далее);
• Невербальная коммуникация;
• Вербальная коммуникация со снижением инициативы;
• Адекватная вербальная коммуникация.
5. Уровень выполнения инструкций:
• Выполнение инструкций по подражанию;
• Выполнение инструкций с подкреплением и опорой на другие модальности;
• Выполнение речевой (или письменной) инструкции.
В заключении также должна быть отражена оценка по шкалам.
По результатам специального нейропсихологического заключения должен быть сделан краткий вывод о необходимости:
• Реабилитационных занятий с нейропсихологом, клиническим психологом, эрготерапевтом;
• Повторного обследования для оценки динамики восстановительного процесса с указанием сроков, в которые необходимо провести повторное обследование.
Инструментарий диагностики для пациентов с ограниченными вербальным контактом/с низким
уровнем произвольной регуляции деятельности или множественными первичными повреждениями систем организма.
Переход больного на уровень состояния минимального сознания с возможностью выполнения инструкций позволяет проводить раннее нейропсихологическое обследование. Следует учесть, однако, что полная нейропсихологическая диагностика на данном этапе ограничена как вследствие неполного восстановления сознания, так и сопутствующих нарушений (первичные поражения анализаторных систем, двигательные расстройства различного генеза). В этот период пациенты не доступны полному вербальному контакту.
Сохранным может быть лишь понимание речи и выполнение простых инструкций. Это, в свою очередь, требует адаптации классических методик нейропсихологического обследования.
Таким образом, нейропсихологические методики первичного обследования должны быть:
• Индивидуально подобранными в зависимости от возможностей пациента;
• Мультиинформативными с позиций дальнейшего анализа;
• Кратковременными по предъявлению и простыми по своей структуре;
• Ориентированными на получение результатов, которые могут быть использованы для постановки реабилитационных целей при командной форме работы.
Таким образом, основной задачей проведения нейропсихологического обследования является выявление первичных и вторичных нарушений ВПФ.
Пример адаптации материала для исследования нарушений ВПФ детей с ЧМТ
Ниже приведен пример адаптации материала для исследования нарушений ВПФ детей с тяжелой черепно-мозговой травмой:
1. Для оценки зрительного восприятия:
Стимульный материал:
1) реальные предметы (зубная щетка, фломастер, ложка, расческа и так далее);
2) изображения реальных предметов (отдельные карточки с перцептивно-близкими и перцептивно- отдаленными изображениями реальных предметов).
Инструкция: «Покажи (название предмета)»; «Покажи, как пользоваться этим предметом» (функциональное значение предмета).
Процедура проведения: сначала предметы (картинки) предъявляются по одному, в дальнейшем по два (слева и справа в поле зрения пациента) с обязательной сменой места предъявления.
Отслеживаются первичные и вторичные нарушения в процессе выполнения задания:
• Неузнавание предметов и их изображений;
• Отсутствие зрительного поиска с одной стороны зрительного поля (оптико-пространственное игнорирование);
• Отчуждение смысла слова при правильном использовании предмета;
• Большая длительность привлечения зрительного внимания к задаче;
• Патологическая инертность психических процессов (выбор одного и того же предмета).
2. Для оценки импрессивной речи и слухоречевого восприятия:
Инструкция:
1) «Покажи на себе: НОС (РОТ, УХО, ЛОБ);
2) «Покажи на себе в том же порядке, как я называю: НОС — РОТ — ЩЕКА».
Процедура проведения: предъявляется сначала по одному слову, потом по два, потом по три слова.
Отслеживаются первичные и вторичные нарушения в процессе выполнения задания:
• Отчуждение смысла слова;
• Снижение объема слухоречевого восприятия;
• Патологическая инертность психических процессов.
3. Для оценки чтения:
Инструкция:
1) «Прочитай и выполни: ЗАКРОЙ ГЛАЗА (ОТКРОЙ РОТ, ПОКАЖИ НОС)»;
2) «Найти картинку к этому слову».
Процедура проведения: карточки с написанной фразой. Набор карточек для оценки зрительного восприятия.
Отслеживаются первичные и вторичные нарушения в процессе выполнения задания:
• Привлечение внимания к задаче;
• Отсутствие выполнения как показатель непонимания прочитанного.
4. Для оценки счетных операций:
Инструкция: «Сколько будет 2+2, 7-5, 12-8».
Процедура проведения: результаты написаны на карточках и предъявляются по 2 результата (правильный и неправильный) слева и справа; обязательная смена места предъявления.
5. Для оценки зрительной памяти (при сохранности зрительного восприятия):
Инструкция: «Я покажу Вам сейчас картинку, посмотрите на неё и запомните. Потом Вам надо будет найти её среди других картинок».
Процедура проведения: предъявляется одна картинка из набора картинок для оценки зрительного восприятия; потом предъявляется 3 картинки – 1 стимул, 2 дистрактора (неиспользованные ранее картинки).
По мере восстановления возможностей пациента пробы для нейропсихологической диагностики начинают подбираться все в большем соответствии с классической схемой проведения нейропсихологического исследования.
