Различия в структуре нейропсихологических синдромов, наблюдаемых при очаговых поражениях головного мозга у детей и взрослых

Существуют определенные различия в структуре нейропсихологических синдромов, наблюдаемых при очаговых поражениях головного мозга у детей и взрослых:

1. Специфические расстройства, возникающие при поражениях определенных отделов головного мозга проявляются с неодинаковой частотой на разных этапах онтогенеза (например, многие авторы отмечают редкость сенсорной формы афазии у детей с поражением левой височной доли); у детей младше 10 лет, особенно в дошкольном возрасте, клинико-психологические проявления очаговых поражений головного мозга выражены слабо / вообще могут отсутствовать.

2. Различия в проявлении очаговых симптомов у детей и взрослых носят не только количественный, но и качественный характер (например, описаны нарушения речи, специфичные для афазий детского возраста: отсутствие / бедность спонтанной речи, замедленность речевых процессов, телеграфный стиль и др.).

3. Для нарушений ВПФ в детском возрасте характерна нестойкость и быстрое обратное развитие (особенно это относится к нарушениям речи).

4. Даже массивные поражения мозга у детей часто не формируют комплексы взаимосвязанных расстройств, характерные для взрослых (а проявляются обычно разрозненными, хотя нередко грубо выраженными, симптомами).

5. Стертость и атипичность клинических проявлений локальных поражений головного мозга у детей в разной степени выражены в зависимости от локализации поражения: при корковых и левополушарных очагах она больше, при субкортикальных и правополушарных – значительно меньше.

6. Проявление специфических нарушений ВПФ при очаговых поражениях головного мозга у детей зависит не только от локализации, но и от характера патологического процесса: у взрослых структура синдромов, характерных для поражения определенных отделов мозга, относительно постоянна, а у детей она может меняться (например, у взрослых нарушения памяти наблюдаются как при внутри-, так и внемозговых опухолях диэнцефально-гипоталамической области, а у детей – только при внутримозговых поражениях).

Сходство при очаговых поражениях у детей и взрослых

Но в структуре нейропсихологических синдромов, возникающих при очаговых поражениях у детей и взрослых имеются не только различия, но и сходство:

1. Нарушения ВПФ у детей, как и у взрослых, зависят от межполушарной локализации поражения (например, нарушения зрительно-конструктивной деятельности чаще наблюдаются при поражениях правого полушария).

2. Нарушения ВПФ у детей, так же как и у взрослых, зависят и от внутриполушарной локализации поражения (например, частота нарушений зрительно-конструктивной деятельности максимальна при поражениях теменно-затылочной области правого полушария).

Проблема изучения особенностей синдромов нарушений ВПФ в детском возрасте очень сложна в силу многофакторности формирования синдромов у детей.

Мозговые структуры (и соответственно ПФ) в ходе индивидуального развития созревают неравномерно, подчиняясь закону гетерохронии; кроме того, процессы межполушарного взаимодействия осуществляются у детей не так, как у взрослых; специфика внутриполушарных взаимодействий также находится в четкой зависимости от возраста ребенка; при этом нельзя забывать, что головной мозг является наиболее изменчивой системой человеческого организма, и «норма» детской популяции (объективно здоровые дети, не испытывающие проблем в обучении) в одном возрастном диапазоне характеризуется неравномерным развитием ВПФ.

В результате влияния всех этих факторов в детской клинике локальных поражений мозга часто возникают атипичные синдромы. При этом атипичность выражена в большей степени при повреждениях субкортикальных и правополушарных структур, а также зависит от характера патологического процесса – быстроразвивающиеся патологические процессы дают более выраженную очаговую и общемозговую симптоматику.

Сложность изучения особенностей детских нейропсихологических синдромов заключается в необходимости учета всех вышеперечисленных факторов.

Характерные особенности синдромов нарушений ВПФ при поражении разных отделов головного мозга в детском возрасте

Опишем характерные особенности синдромов нарушений ВПФ при поражении разных отделов головного мозга в детском возрасте.

1. Синдромы нарушений ВПФ при супратенториальных поражениях.

1) Поражения левого полушария.

Поражения левого полушария в детском возрасте, как и у взрослых, проявляются нарушениями речевых и перцептивных процессов.

В сфере перцептивных процессов (в литературе приводятся данные прежде всего о нарушениях зрительного восприятия и зрительно-пространственной деятельности) проявления дисфункции левого полушария головного мозга у детей выражены в меньшей степени, чем у взрослых.

Но при этом их проявления схожи с проявлениями у взрослых больных с аналогичными повреждениями головного мозга.

Нарушения зрительного гнозиса чаще наблюдаются при поражениях затылочной доли, а нарушения зрительно-пространственного гнозиса – при поражении теменных отделов (как и у взрослых больных).

В сфере зрительного восприятия больше нарушается узнавание схематических изображений, чем реалистических. Нарушения зрительно-пространственной деятельности в основном проявляются в недостаточности координатных и проекционных представлений.

С возрастом выраженность этих нарушений увеличивается и достигает аналогичной у взрослых больных.

Нарушения речевых функций у детей, как указывает Э.Г. Симерницкая [14], зависят от характера и длительности мозгового поражения в гораздо большей степени, чем у взрослых. Отчетливые нарушения речи могут возникать у детей даже в дошкольном возрасте, нотолько при быстро развивающихся процессах (злокачественные опухоли, кровоизлияния). В остальных случаях, как правило, речевые нарушения у детей выявляются только при направленном нейропсихологическом исследовании и проявляются прежде всего в нарушениях слухоречевой памяти: сужением объема слухоречевой памяти и повышенной тормозимостью следов в условиях интерференции (также, как и у взрослых больных).

2) Поражения правого полушария.

Правополушарные поражения у детей также вызывают и перцептивные, и речевые нарушения.

Нарушения перцептивных процессов (в литературе рассматриваются нарушения зрительного восприятия) выступают при поражении правого полушария более отчетливо, чем при поражениях левого полушария. И узнавание схематических и реалистических изображений нарушается примерно одинаково (а в некоторых случаях восприятие реалистических изображений нарушается даже в большей степени, чем зашумленных).

При этом нарушения предметного гнозиса не зависят от внутриполушарного расположения очага поражения.

Более выраженно, чем при поражениях левого полушария, при поражении правого у детей проявляются нарушения зрительно-пространственной деятельности.

При этом в большинстве случаев нарушения рисунка не компенсируются при предъявлении образца для копирования.

Поражения правого полушария приводят к нарушению топологических, координатных и проекционных представлений.

При поражениях правого полушария в детском возрасте возникают и нарушения речи. И недостаточность речевых функций, как и при поражениях левого полушария, чаще всего проявляются нарушениями слухоречевой памяти.

Но эти нарушения носят специфический характер – центральное место в их структуре занимают нарушения воспроизведения порядка стимулов, и проявление данного дефекта не обнаруживает зависимости от расположения патологического очага.

Патологическое влияние гомогенной и гетерогенной интерференции для поражений правого полушария в детском возрасте не характерно.

2. Синдромы нарушений ВПФ при поражениях гипофизарной области.

Поражения гипоталамо-диэнцефальной области в детском возрасте проявляются более выраженной и разнообразной симптоматикой, чем аналогичные поражения во взрослом возрасте.

Прежде всего это нарушения зрительно-пространственной деятельности и зрительного восприятия.

При гипоталамо-диэнцефальных поражениях нарушения зрительного гнозиса проявляются с такой же частотой, как и при поражениях правого полушария, но при этом они отличаются от других поражений.

По описаниям Э.Г. Симерницкой, нарушения зрительного восприятия при поражениях гипоталамо-диэнцефальной области в детском возрасте по своему характеру больше всего соответствуют явлениям аномии (эти явления описаны при рассечении мозолистого тела). При этом нарушения проявляются более отчетливо в младшем возрасте.

Нарушения зрительно-пространственных функций при глубинных поражениях у детей часто носят характер полного распада зрительно-конструктивной деятельности, невозможности выполнения рисунков ни по образцу, ни по инструкции. И наиболее отчетливо эти нарушения проявляются у детей 5-7 лет, а с возрастом их частота снижается. (У взрослых поражения аналогичных отделов головного мозга не приводят к нарушениям рисунка.)

В отличие от взрослых, нарушения слухоречевой памяти у детей обнаруживаются на всех уровнях смысловой организации материала только при внутримозговых поражениях (опухолях 3 желудочка), а при внемозговых поражениях (например, краниофарингиомы) отчетливо выступают только при запоминании ряда слов. При этом повышенная тормозимость следов занимает центральное место в структуре вербально-мнестических рас-
стройств, и ее влияние проявляется даже в большей степени, чем у детей с левополушарными поражениями.

На втором месте в структуре дефекта стоит воспроизведение заданного порядка элементов, которое нарушается более отчетливо, чем нарушения объема слухоречевой памяти.

3. Синдромы нарушений ВПФ при субтенториальных поражениях головного мозга.

В отечественной нейропсихологии детского возраста не встречаются указания на то, что субтенториальные поражения (прежде всего это относится к поражениям задней черепной ямки и мозжечка) проявляются особой нейропсихологической симптоматикой. В настоящее время есть отдельные работы, в которых с помощью нейропсихологического анализа изучали специфику субтенториальных поражений, но работы данного направления осуществляются преимущественно на материале взрослой клиники.

4. Синдромы нарушений ВПФ при поражении мозолистого тела.

У детей нарушения межполушарного взаимодействия при частичных комиссуротомиях проявляются значительно менее отчетливо, чем у взрослых.

Полный синдром «расщепленного мозга» с явлениями аномии, дископии-дизграфии, нарушениями реципрокных движений не возникает. Это объясняется неразвитостью структур, которые объединяют левое и правое полушарие головного мозга.

Учебное пособие «Нейропсихология детского возраста»
Составители Поддъякова О.С., Челышева М.В.

Выводы:

Специфика очаговых поражений у детей

Первые попытки систематически исследовать нарушения высших психических функций, наступающих в результате мозговых повреждений у детей, предпринимались с начала 60-х гг.

Работами многочисленных авторов, в том числе Симерницкой, было показано, что нарушения и восстановление церебральных функций в детском возрасте имеют определенную специфику и закономерности.

У детей младше 10 лет, особенно в дошкольном возрасте, клинико-психологические проявления очаговых поражений головного мозга слабо выражены, а нередко вообще могут отсутствовать.

В раннем возрасте встречаются случаи, когда даже обширные повреждения мозговой ткани не вызывают серьезной дезорганизации поведения и периферической симптоматики.

Возникшие нарушения психической деятельности обычно в сравнительно короткие сроки подвергаются обратному развитию.

В наибольшей мере это характерно для острых повреждений головного мозга, например при черепно-мозговой травме.

При хронической органической патологии мозга компенсаторные перестройки реализуются значительно слабее.

Выраженность стертости и атипичности клинических проявлений локальных поражений головного мозга детей зависят от места повреждения.

При корковых и левополушарных очагах (у праворуких) она больше, а при подкорковых и правополушарных — существенно слабее.

В последних случаях клиническая картина близка той, которая наблюдается у взрослых.

При некоторых локализациях поражений головного мозга у детей наблюдается своеобразный отставленный эффект.

При повреждении корковых зон, поздно созревающих в онтогенезе (лобных и теменных), последствия повреждений в полной мере проявляются в том возрасте, когда у здоровых детей они начинают активно участвовать в регуляции психических процессов (обычно в младшем и старшем школьном возрасте).

Степень атипичности синдромов существенно меняется с возрастом, причем эта закономерность имеет различный характер для левого и правого полушарий.

В первом случае с уменьшением возраста ребенка симптоматика становится более стертой и атипичной.

Во втором — наоборот: чем младше ребенок, тем грубее симптоматика поражений правого полушария.

Ранние локальные поражения коры головного мозга компенсируются полнее и лучше, чем поражения подкорковых отделов.

Последние по симптоматике могут напоминать синдромы корковых поражений у взрослых.

Борис Дмитриевич Карвасарский,
«Клиническая психология» 2004